В современной практике для лечения сердечной недостаточности широко используются кардиотонические (усиливающие силу сердечных сокращений) препараты. Наиболее широко распространенными средствами этой группы являются сердечные гликозиды. В настоящее время имеется достаточно большой выбор кардиотонических препаратов синтетического происхождения, не имеющих отношения к препаратам гликозидного ряда.
Сердечные гликозиды — сложные органические соединения типа эфиров, содержащиеся в ряде растений и обладающие выраженной кардиотонической активностью. Также в эту группу входят похожие по своей структуре и действию лекарственные препараты, полученные полусинтетическим или синтетическим путем.
К растениям, содержащим сердечные гликозиды, относятся различные виды наперстянки, горицвета, ландыш, обвойник, многие виды желтушника, строфанта, олеандр, морозник, джут длинноплодный, харг кустарниковый.
По своим свойствам сердечные гликозиды разделяются на две группы: полярные (растворимые в воде) и неполярные (растворимые в жирах). Полярные гликозиды, например строфантин, мало растворимы в жирах, в связи с чем плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Вследствие этого их применяют внутривенно. После внутривенного введения эффект строфантина развивается быстро — через 5—10 мин, максимальное действие — через 25—30 мин, а полностью действие прекращается через 2—3 дня.
Гликозиды хорошо растворяются в воде и в основном выводятся через почки. В связи с этим при наличии почечной патологии доза вводимого препарата должна быть максимально снижена во избежание прогрессирования заболевания и накопления излишнего количества препарата в организме.
К сердечным гликозидам, которые хорошо растворяются в жирах, относится дигитоксин. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. После того как препарат всосался в кишечнике, он попадает в печень, а затем выделяется оттуда с желчью. В конечном итоге препарат снова попадает в желудочно-кишечный тракт и выводится из организма с калом. Наличие заболеваний почек не влияет на рекомендуемую дозу дигитоксина.
В случае невозможности приема препаратов через рот (например, при обильной рвоте) их вводят в виде ректальных свечей через прямую кишку.
После всасывания из кишечника и поступления в кровь сердечные гликозиды попадают в ткани всего организма, в том числе в сердечную мышцу. Длительность действия препарата зависит от прочности связывания с тканями, скорости разрушения и выведения его из организма. Эти факторы также определяют способность препарата накапливаться в организме. Из препаратов наперстянки обладает наиболее продолжительным действием и выраженным эффектом накопления дигитоксин. Строфантин, напротив, меньше других препаратов связывается в тканях, быстрее выводится и обладает относительно малым эффектом накопления.
Выбор препарата и способа его введения в организм зависят от показаний. При острой сердечно-сосудистой недостаточности прибегают к внутривенному введению препаратов сердечных гликозидов. При хронической сердечной недостаточности, длительном заболевании, а также в качестве поддерживающей терапии после устранения явлений острой сердечно-сосудистой недостаточности обычно используют сердечные гликозиды, принимаемые перорально (через рот).
Существуют три метода лечения препаратами сердечных гликозидов:
1) метод быстрого насыщения. Данный метод рассчитан на создание необходимой концентрации препарата в организме в течение первых 24—36 ч. Для этого требуются достаточно большие дозы препарата, что может привести к передозировке. Этим методом пользуются только в условиях клиники, так как вероятно частое возникновение побочных эффектов;
2) метод умеренно быстрого насыщения. Он предусматривает применение средних доз препаратов. При этом наступление эффекта отмечается спустя 2—5—7 дней от начала лечения. Доза препарата для каждого пациента подбирается строго индивидуально и назначается дробно;
3) метод медленного насыщения. При этом применяются малые дозы препаратов.
Наиболее распространен метод умеренно быстрого насыщения.
Основной эффект от применения сердечных гликозидов проявляется при сердечной недостаточности. Эти препараты вызывают усиление сокращений сердечной мышцы, способствуют изгнанию крови в сосуды и улучшению кровообращения.
Сердечные гликозиды наиболее эффективны при сердечной недостаточности, особенно возникшей вследствие перегрузки миокарда при повышенном артериальном давлении, поражениях клапанов сердца и атеросклеротическом кардиосклерозе.
Использование сердечных гликозидов при скрытой сердечной недостаточности является не только методом профилактики, но и лечебным мероприятием, с помощью которого можно исправить имеющиеся нарушения функций сердца и предотвратить развитие явной сердечной недостаточности.
В связи с тем, что сердечные гликозиды приводят к снижению частоты сердечных сокращений, они оказываются достаточно эффективными при лечении различных нарушений сердечного ритма, таких как мерцательная аритмия, трепетание предсердий и некоторые другие. Однако если причина аритмии не установлена, то прием этих препаратов может быть опасен.
Сердечные гликозиды влияют на артериальное давление, но это влияние является непостоянным. При сниженном артериальном давлении оно повышается по мере улучшения сердечной деятельности. В случае повышенного артериального давления видимых изменений его величины не наблюдается. Применение сердечных гликозидов больными с ишемической болезнью сердца и с атеросклеротическими поражениями венечных сосудов может привести к обострению уже имеющейся стенокардии. Ухудшение самочувствия таких больных объясняется увеличением интенсивности работы сердца и повышением его потребности в кислороде.
Под влиянием сердечных гликозидов улучшается кровообращение в почках, что приводит к увеличению суточного количества мочи (диуреза).
Сердечные гликозиды также влияют на центральную нервную систему. В связи с этим препараты горицвета и ландыша часто применяют совместно с препаратами валерианы в качестве успокаивающих и улучшающих деятельность сердца средств.
В случае передозировки сердечные гликозиды вызывают тошноту и рвоту, что объясняется их непосредственным влиянием на рвотный центр, расположенный в головном мозге, и раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. К побочным эффектам сердечных гликозидов относятся также потеря аппетита, понос, головная боль, беспокойство, бессонница, депрессивные явления, нарушения зрения.
При передозировке сердечные гликозиды могут приводить к резкому замедлению частоты сердечных сокращений (брадикардии) и различным нарушениям сердечного ритма вплоть до остановки сердца.
В случаях длительного применения даже в обычных для пациента дозах в связи со способностью сердечных гликозидов накапливаться в организме также отмечается их токсическое действие.
Применение сердечных гликозидов возможно только под строгим контролем лечащего врача. Перед началом приема следует уточнить наличие заболеваний, являющихся общими противопоказаниями к применению этих препаратов, таких как брадикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, синдром Адамса—Стокса—Морганьи, стенокардия. При стенокардии использование сердечных гликозидов возможно лишь при наличии сердечной недостаточности. Также следует соблюдать осторожность при инфаркте миокарда. В случае шока или при отсутствии признаков сердечной недостаточности применение сердечных гликозидов противопоказано.
К препаратам наперстянки относятся дигитоксин и дигоксин.
Дигоксин. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится и в меньшей степени накапливается в организме.
При приеме внутрь дигоксин достаточно быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, кардиотонический эффект наступает обычно через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При введении препарата внутривенно эффект развивается гораздо быстрее (через 20—30 мин) и достигает максимума через 3 ч.
Препарат применяют при хронической недостаточности кровообращения, а также при различных нарушениях сердечного ритма.
Дозировка препарата, так же как и для дигитоксина, является строго индивидуальной и должна назначаться лечащим врачом. Доза при приеме внутрь составляет в первый день по 0,25 мг (1 таблетку) 4—5 раз с равными интервалами между приемами, в последующие дни дают по 0,25 мг 1—3 раза в сутки. У больных с почечной недостаточностью дозу уменьшают (примерно в 2 раза). Высшая суточная доза дигоксина для взрослого человека составляет 0,0015 мг (1,5 мг).
Детям препарат следует назначать с особой осторожностью. Расчет дозы ведется из соотношения 0,05—0,08 мг/кг. Данное количество препарата может быть введено методом быстрого насыщения за 1—2 дня либо в течение 6—7 дней путем медленного насыщения. Внутривенно дигоксин назначается взрослым в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025%-ного раствора). Препарат вводят медленно в вену в 10 мл 5—20—40%-ного раствора глюкозы в первые дни 1—2 раза в день, в дальнейшем — по 1 разу в день (в течение 4—5 дней), после чего переходят на прием препарата внутрь в поддерживающих дозах. Методом капельного введения разводят 1—2 мл 0,025%-ного раствора в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы.
Побочные явления. При передозировке возможны токсические проявления, характерные для всей группы сердечных гликозидов.
Препарат противопоказан при блокадах сердца и наличии в анамнезе интоксикации сердечными гликозидами.
Форма выпуска: таблетки по 0,25 мг и по 0,1 мг для детей, 0,025%-ный раствор (0,25 мг) в ампулах по 1 мл.
Дигитоксин. Относительно быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Действие начинает проявляться через 2—4 ч после приема, максимальный эффект отмечается через 8—12 ч. Обладает сильно выраженным эффектом накопления.
Применяется при хронической сердечной недостаточности.
Доза и продолжительность лечения должны быть строго индивидуальными. В связи с накоплением препарата в организме относительно легко развиваются побочные явления, проявляющиеся при передозировке (отеки, развитие гипертонии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ускоренное вымывание калия и кальция из организма, приводящее к нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем (остеопороз)).
Принимают дигитоксин внутрь в виде таблеток по 0,1 мг препарата. Обычно дозы препарата составляют 0,5—1 таблетка 1—2 раза в сутки или через 1—3 дня. Подбор доз в каждом случае строго индивидуален и осуществляется лечащим врачом. У больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта дигитоксин можно применять в виде свечей с дозировкой по 0,15 мг гликозида. Ректальные свечи вводятся в прямую кишку по 1—2 свечи 1—2 раза в день (первые 2—5 дней) с последующим снижением дозы до 1—2 свечей в день. При использовании свечей дозировка является также строго индивидуальной и подбирается врачом.
Максимальная доза дигитоксина для взрослого при употреблении внутрь: разовая — 0,5 мг, суточная — 1 мг.
Противопоказания — см. общие противопоказания для применения сердечных гликозидов.
Форма выпуска: таблетки по 0,0001 г (0,1 мг) и свечи по 0,00015 г (0,15 мг).
Хранение: в прохладном, защищенном от света месте.
|
