ГНЦ колопроктологии (дир. – акад. РАМН, проф. Г.И. Воробьев) МЗ и СР РФ, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва
Определение Термин "геморрой" обозначает патологическое увеличение геморроидальных узлов с периодическим кровотечением, их выпадением из анального канала и частым воспалением. Внутренние геморроидальные узлы располагаются в подслизистом слое прямой кишки перед аноректальной линией. Наружные геморроидальные узлы находятся под кожей промежности над наружным сфинктером. Геморрой – наиболее частое заболевание прямой кишки. Его распространенность составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре заболеваний толстой кишки колеблется от 34 до 41%.
Этиология Основа геморроидальных узлов – кавернозные образования, которые в процессе нормального эмбриогенеза закладываются в дистальном отделе прямой кишки перед аноректальной линией и в анальном канале под кожей промежности. Под действием таких неблагоприятных факторов, как сидячий образ жизни, неправильное питание, злоупотребление алкоголем и других, они увеличиваются в размерах и смещаются в дистальном направлении. При этом нарастают процессы дистрофии в удерживающем аппарате, и геморроидальные узлы начинают выпадать из анального канала.
Патогенез Изыскания Л.Л.Капуллера, В.Л.Ривкина (1976 г.), F.Stelzner (1972 г.) установили, что гемодинамический и дистрофический факторы являются определяющими в образовании геморроя. Дисфункция сосудов, обеспечивающих приток и отток крови к кавернозным образованиям, приводит к их переполнению и в конечном счете возникают геморроидальные узлы. Кроме того, в общей продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих кавернозные тельца в анальном канале, развиваются дистрофические процессы, а это ведет к постепенному, но необратимому смещению (выпадению) геморроидальных узлов.
Патологическая анатомия Внешне геморроидальный узел имеет вид компактного образования, но уже при простом осмотре со стороны его подслизистого слоя определяется множество мелких сосудистых клубочков диаметром от 1 до 6 мм. Геморроидальная ткань по окружности анального канала расположена в виде трех или четырех скоплений, которые некоторые авторы называют анальными "подушками". При микроскопическом исследовании видно, что внутренний геморроидальный узел покрыт слизистой оболочкой, а наружный многослойным плоским эпителием. Сосудистые образования в геморроидальных узлах представляют собой кавернозные тельца, состоящие из многочисленных полостей различной величины, разделенных тонкими мышечными и соединительно-тканными перегородками, которые четко их ограничивают от окружающей ткани. Наличие мышечных волокон свидетельствует, во-первых, о подвижности расположенных в них кавернозных образований, а во-вторых, об определенном функциональном единстве сосудистых полостей, окруженных поддерживающим фиброзно-мышечным каркасом. В то же время при клинически выраженных выпадающих геморроидальных узлах количество неизмененных мышечных волокон значительно уменьшается. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких подкожных кавернозных сосудов, обеспечивающих отток крови из этой части анального канала. В кавернозных венах, между их стенками, кроме того, определяется тонкий слой гладкомышечных волокон, состоящих из гипертрофированных мышечных клеток. Можно предполагать, что гипертрофия мышечных элементов общей продольной мышцы прямой кишки, поддерживающей геморроидальные узлы на сравнительно ранних этапах развития геморроя, вызвана увеличением их размеров. Таким образом, ведущими факторами в патогенезе геморроя являются дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям и отток по отводящим венам, что приводит к переполнению кавернозных полостей и развитию геморроя, и дистрофические изменения в фиброзно-мышечном каркасе геморроидальных узлов. Развитие дистрофических процессов в общей продольной мышце прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала, способствует смещению геморроидальных узлов в дистальном направлении анального канала и их выпадению.
Клиника Геморрой проявляется в виде двух основных синдромов – остром приступе и хроническом течении заболевания. По существу это фазы одного и того же процесса. Причинами острого геморроя могут быть тромбоз геморроидальных узлов, воспалительный процесс, развившийся в результате проктосигмоидита, а также повреждения стенки геморроидального узла плотными каловыми массами. Тромбоз обычно начинается во внутренних узлах, распространяется в дальнейшем на наружные и сопровождается болями в области заднего прохода. В ряде случаев острое воспаление вызывает отек перианальной области и некроз узлов. Нередко отек и воспалительная инфильтрация создают впечатление ущемления геморроидальных узлов. Реже встречается изолированный тромбоз наружных узлов в виде тромбированного образования округлой формы, сохраняющегося на протяжении 2–3 мес. Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из регулярных кровотечений, связанных, как правило, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода. Выделение крови из заднего прохода – наиболее частая причина первичного обращения к врачу. У 80% пациентов отмечается выделение алой крови во время дефекации или сразу после нее. У 19% бывает выделение крови из заднего прохода между дефекацией. Постоянное выделение крови приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии у части пациентов. Чаще всего выделяется алая кровь без сгустков, реже – темная кровь со сгустками. Аноректальное кровотечение является характерным симптомом и ряда других заболеваний толстой кишки – дивертикулеза, неспецифического язвенного и гранулематозного колита, а главное злокачественных новообразований толстой кишки. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно выделении крови необходимо выполнять пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно- или ирригоскопию прямой кишки. Еще одно, что заставляет людей обращаться к врачу, – постоянные тупые боли, характерные для длительного течения заболевания с частыми обострениями. Кровотечение и выпадение узлов из анального канала все-таки оказались наиболее характерными клиническими проявлениями геморроя.
Осложнения Кровотечение – один из основных симптомов геморроя, но непрекращающееся кровотечение из анального канала – уже осложнение заболевания. Длительное выделение крови из геморроидальных узлов вызывает выраженную анемию со снижением гемоглобина до 40–50 г/л. Осложнение геморроя – это и воспалительный процесс, развившийся в окружающей клетчатке в результате тромбоза геморроидальных узлов. На поздних стадиях заболевания осложнениями являются зуд и трещины заднего прохода. Кроме того, длительное выпадение геморроидальных узлов, особенно у лиц пожилого возраста, приводит к недостаточности анального сфинктера и недержанию газов, а иногда и жидкого кишечного содержимого.
Диагностика, дифференциальная диагностика Распознавание геморроя не представляет особого труда. Диагноз, как правило, ставится при опросе и первом амбулаторном осмотре пациента. При осмотре оценивается состояние кожных покровов анальной области, степень выпадения геморроидальных узлов, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал и выраженность кровотечения. Геморроидальные узлы определяются в виде выбухающих в просвет кишки покрытых слизистой оболочкой образований темно-вишневого цвета и мягкоэластичной консистенции. Пальцевое исследование позволит выявить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а также наличие уплотненных геморроидальных узлов, полипов или анальных сосочков. Выпадающие внутренние узлы отчетливо пролабируют из заднего прохода при натуживании. Для исключения злокачественных новообразований прямой кишки обязательна ректороманоскопия, а при выделении алой и темной крови – колоно- или ирригоскопия. Дифференциальный диагноз необходим прежде всего при возможном выпадении слизистой оболочки или же всей прямой кишки, когда выпадающее образование имеет цилиндрическую форму с четкими границами, а также когда выпадают гипертрофированные анальные сосочки или имеем дело с остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью и раком прямой кишки.
Классификация Острый геморрой по клиническому течению разделяют на три стадии. Первая стадия характеризуется тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. Для второй свойственно воспаление геморроидальных узлов. В третьей стадии на фоне тромбоза и воспаления геморроидальных узлов развивается воспаление подкожной клетчатки и перианальной кожи. Хроническое течение заболевания делится на четыре стадии. Для первой стадии характерно только выделение алой крови из заднего прохода при дефекации без выпадения геморроидальных узлов. Особенность второй стадии – выпадение геморроидальных узлов, но с самостоятельным их вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Признаком третьей стадии является периодическое выпадение узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него). Четвертая стадия – это постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).
Лечение При остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика прежде всего состоит в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается примерно у половины пациентов, заболевших геморроем, и лишь затем – местной терапии. Нормализация стула заключается в том, чтобы добиться опорожнения толстой кишки через 1 или 2 сут. На фоне регулярного потребления жидкости назначают ферментные препараты, лекарства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, филингуд и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке – непременное условие не только профилактики, но и успешного лечения геморроя. При остром геморрое консервативная терапия предпочительнее других видов лечения. Она складывается из общего и местного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов, очистительных клизм, мазевых повязок и физиотерапии. В комплексном лечении острого геморроя применяются в качестве системного лечения флеботонические препараты – венорутон по 1 капсуле (0, 3 г) 2 раза день в течение 7–10 дней или гливенол – по 1 (0,4 г) капсуле 2 раза в день в течение 10 дней. Детралекс при острой форме применяют в первые 3 дня по 6 таблеток в день (З таблетки 2 раза), а последующие 3 дня – по 4 таблетки в день (2 таблетки 2 раза). По 1 таблетке 2 раза в день этот препарат можно назначать для профилактики обострений в течение длительного времени, до полугода. Эти препараты повышают резистентность капилляров, улучшают микроциркуляцию в кавернозных тельцах геморроидальных узлов на фоне измененного венозного оттока из них. Применение детралекса показало его хорошую эффективность и быстрое, в течение 5–6 дней, стихание симптомов острого геморроя. При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование какого-либо из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии. Болевой синдром при геморрое чаще связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии острого геморроя применяются такие препараты, как ауробин, гепатромбин Г, ульрапрокт, проктогливенол, релиф и др. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный их воспалением, является показанием к применению комбинированных препаратов, содержащих обезболивающие, тромболитические и противовоспалительные компоненты. К этой группе препаратов относится гепатотромбин Г, выпускаемый в виде мазевых, гелевых основ и суппозиториев. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата оказывает свое благотворное действие при тромбозе геморроидальных узлов. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции. Предпочтительность применения гепатромбина Г заключается в том, что он обладает выраженным обезболивающим, тромболитическим и противовоспалительным эффектом. Применение нами Гепатромбина Г в течение 7 дней показало его высокую эффективность. Быстрое стихание болей отмечено у 87% пролеченных пациентов, уменьшение тромбоза и воспалительных процессов – у 91% пациентов. При тромбозе геморроидальных узлов показаны антикоагулянты местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатотромбин Г. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. В этом случае названные препараты применяются в сочетании с такими водорастворимыми мазями, как левасин, левомеколь, мафинид. Они обладают мощным противовоспалительным действием. В период стихания воспалительного процесса при остром геморрое назначаются улучшающие регенерацию тканей линименты: солкосерил, актовегин, пантенол и др. Непрекращающееся кровотечение в течение часа – признак острого процесса, и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, используют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибринную пленку. Ряд авторов (А.М.Коплатадзе и соавт., 1989; K.Eu и соавт., 1994) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. По нашему мнению, это возможно или в первые часы заболевания, пока не началось воспаление, или в отсроченном порядке. С развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых склерозирующих препаратов все большее распространение в мире получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. Эти способы лечения применяют в 79–83% случаев и лишь в 17–21% прибегают к типичной геморроидэктомии (M.Cormann, 1994). И все же, несмотря на обилие разнообразных эффективных препаратов, анальных свечей и мазей, консервативное лечение, проводимое при остром геморрое, имеет характер полумеры, приносящей лишь временное облегчение. Как только возобновляются физические нагрузки и не удается избежать погрешностей в питании, тут же возникает риск обострения. При продолжающемся кровотечении показаны экстренная операция в объеме геморроидэктомии или лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами.
Литература 1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев: Книжное изд. 1971; 2: 31–78. 2. Воробьев Г.И. и др. Основы колопроктологии (учебное пособие). 2000; 78–99. 3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988; 232–56. 4. Мельман Е.П., Дацун И.Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986. 5. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. М.: Медицина, 1994. 6. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М., 1994. 7. Corrmann M. Anus & rectum surgery. USA, Philadelphia. Haemorrhoids. 1994; p. 54–115. 8. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto. 1990; p. 29–74. 9. Eu KW, Seow-Chon F, Goh HS. Comparison of emergensy and elective haemorrhoidectomy. Br-J-Surg 1994; 81 (2): 308–10. 10. Godeberg P, Conton IF. Atlas of haemorrhoids. France, Paris, Les Laboratories Servier, 1997. 11. Jaspersen D, Korner T, Schor W. Proctoscopic doppler ultrasound in diagnosis and therapy of simptomayic 1st-degree haemorrhoids. Z-Gastroenterol 1992; 30 (12): 854–6. 12. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990; p. 29–74. 13. Pescatori M. Closed haemorrhoidectomy. Ann Ital Chir 1995; 66 (6): 787–90.
